Lappendeken aan contracten ondermijnt landelijke alarmnummer 1-1-2

markt_spelersEen burger in nood mag er op rekenen dat een landelijk alarmnummer altijd bereikbaar is en leidt tot onmiddellijke  inzet van een of meerdere hulpdiensten. Dit stelt hoge eisen aan de beschikbaarheid en bereikbaarheid van het alarmnummer en aan de voorbereiding op mogelijke storingen of uitval. Tot zover de theorie. De praktijk is echter weerbarstig. Dit blijkt uit onderzoek van Agentschap Telecom naar het functioneren van het landelijke alarmnummer 1-1-2.

Voor het goed functioneren van het landelijke alarmnummer is het noodzakelijk dat er strakkere sturing en regie op de gehele 1-1-2 keten plaatsvindt. Dit is een van de belangrijkste aanbevelingen van de Inspectie Veiligheid en Justitie en Agentschap Telecom in een gezamenlijk onderzoek naar de organisatie en opbouw van het landelijk alarmnummer 1-1-2.

Het onderzoek is verricht op verzoek van minister Opstelten van Veiligheid en Justitie. Onderzocht zijn acht storingen in het 1-1-2 netwerk in 2012. Hoewel de conclusies specifiek betrekking hebben op de partijen die betrokken zijn bij het landelijke alarmnummer 1-1-2, zijn de aanbevelingen op het terrein van integraal risicomanagement, contractbeheer, het plannen van onderhoudswerkzaamheden en het voorkomen van uitval in algemene zin ook relevant voor andere bedrijven en instellingen.

Onvoldoende afstemming

De inspecties concluderen dat een duidelijk overzicht van de gehele 1-1-2 keten ontbreekt en dat de onderlinge samenwerking en afstemming onvoldoende is. Een lappendeken aan contracten bemoeilijkt de sturing en regie op 1-1-2. Hierdoor is het lastig een compleet beeld te krijgen van de afspraken die partijen onderling (het ministerie van Veiligheid en Justitie, KPN, de nationale politie en de regio’s) hebben gemaakt.

Het onderzoek laat verder zien dat storingen op verschillende plaatsen in de 1-1-2 keten optraden. Er was niet een specifieke zwakke plek. Meerdere malen was sprake van storingen tijdens onderhoudswerkzaamheden. In een aantal gevallen duurde het ook lang voordat duidelijk werd dat 1-1-2 niet goed functioneerde. En hoewel storingen doorgaans snel en adequaat werden opgepakt is het noodzakelijk de voorbereiding op het onderhoud te verbeteren om de kans op uitval zo klein mogelijk te maken.

 

Overzicht storingen

Overzicht storingen

Als elke seconde telt

De slogan ‘1-1-2, als elke seconde telt’ heeft algemene bekendheid. De burger rekent er op  dat in geval van nood dit landelijke alarmnummer altijd bereikbaar is en leidt tot onmiddellijke  inzet van een of meerdere hulpdiensten. Dit stelt hoge eisen aan de beschikbaarheid  en bereikbaarheid van het alarmnummer en aan de voorbereiding op mogelijke storingen of uitval.

De feiten

  1. In de loop van 2012 zijn er meerdere storingen in het 1-1-2 netwerk. Dit zorgt voor onrust en roept vragen op over de betrouwbaarheid en robuustheid van het alarmnummer. De eerste storingen waaraan ook de media aandacht besteden, doen zich voor tijdens onderhoudswerkzaamheden van KPN eind maart 2012. Naar aanleiding van Kamervragen zegt de minister van Veiligheid en Justitie een onderzoek toe en hij vraagt de Inspectie VenJ  hierover te rapporteren. De Inspectie VenJ pakt het onderzoek vervolgens op samen met Agentschap Telecom. Ook KPN kondigt een onderzoek aan.
  2. In de nacht van 20 op 21 juni 2012 treedt opnieuw een storing op, dit maal in de landelijke  alarmcentrale in Driebergen. In totaal gaan 214 oproepen verloren en tijdens deze storing overlijden twee personen.
  3. Op verzoek van de minister van Veiligheid en Justitie doen de Inspectie VenJ en Agentschap Telecom samen met de Inspectie voor de Gezondheidszorg  (IGZ) onderzoek naar de feiten en omstandigheden rondom het overlijden van deze  personen. Over deze storing hebben de beide inspecties een afzonderlijke rapportage uitgebracht. De minister van Veiligheid en Justitie heeft deze rapportage, voorzien van een beleidsreactie aangeboden aan de Tweede Kamer.
  4. Tijdens de onderzoeksperiode doen zich in de maanden september en oktober 2012 opnieuw op meerdere plaatsen storingen voor in het 1-1-2 netwerk. Ook hiervan ondervindt de burger overlast en gaan noodhulpoproepen verloren. De inspecties besluiten ook deze storingen mee te nemen in dit onderzoek.

Nationale Noodnet

Voor de 1-1-2 dienstverlening zijn diverse contracten en overeenkomsten afgesloten. De basis wordt gevormd door een Raamovereenkomst van 15 oktober 2004 tussen KPN en het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK). Deze is later overgegaan naar het ministerie van VenJ. Op basis van de Raamovereenkomst zijn Nadere Overeenkomsten gesloten tussen KPN en de beheerders van de landelijke 1-1-2 alarmcentrale bij het KLPD en de regionale meldkamers. KPN heeft met de vtsPN tevens een afzonderlijke overeenkomst afgesloten voor koop en onderhoud van het 1-1-2 communicatieplatform. Vanwege de opheffing van het Nationale Noodnet, waarover het interne 1-1-2 verkeer werd geleid, hebben KPN en het ministerie van BZK (later VenJ) een nieuwe overeenkomst afgesloten voor het transport van het 1-1-2 verkeer. Deze overeenkomst maakt deel uit van de Raamovereenkomst inzake de nieuwe Noodcommunicatievoorziening (NCV).

In een vrij laat stadium heeft KPN voorgesteld een nog modernere variant van de infrastructuur te gebruiken voor 1-1-2. Dit heeft opnieuw geresulteerd in een serie contractuele wijzigingen. Uit het onderzoek blijkt dat het actueel houden en aanpassen van de contracten niet goed is geregeld. Daardoor is niet goed te achterhalen hoe een en ander contractueel precies is vastgelegd.

Infrastructuur

In essentie ziet de technische infrastructuur voor 1-1-2 er simpel uit. Een hulpbehoevende burger (‘Beller in nood’) belt met een vaste of mobiele telefoon het alarmnummer. Via het telefoonnetwerk wordt verbinding gelegd met een 1-1-2 centralist. Deze vraagt welke hulpdienst de beller nodig heeft en verbindt daarnaar door. Een centralist van de betreffende hulpverleningsdienst beoordeelt de hulpvraag van de beller en zorgt dat zo nodig de hulpverlening tot stand komt.

Regionale centrales

Anders dan deze eenvoudige procedure suggereert is er in Nederland niet één alarmcentrale met 1-1-2 centralisten, maar bestaan naast de landelijke 1-1-2 alarmcentrale bij het KLPD nog 22 regionale 1-1-2 alarmcentrales. Aanvankelijk beschikten alle 25 politieregio’s elk over een eigen alarmcentrale. De regio’s Groningen, Fryslân en Drenthe hebben inmiddels een gezamenlijke meldkamer, evenals de regio’s IJsselland en Noord-Oost Gelderland. Hiermee komt het totaal op 22 alarmcentrales.

VoIP

Wie in Nederland via een vaste netverbinding of via een openbare telefooncel 1-1-2 oproept (vaste beller), komt binnen bij een van de regionale alarmcentrales. Nadat de melder heeft aangegeven waar (in welke gemeente) en van wie (politie, brandweer of ambulance) er hulp gewenst is, wordt hij met die dienst doorverbonden. Ongeveer 7 procent van de 1-1-2 oproepen worden op deze wijze afgehandeld. De meeste 1-1-2 oproepen (ongeveer 93 procent) komen uit bij de landelijke 1-1-2 alarmcentrale bij het KLPD in Driebergen. Het KLPD zet het gesprek vervolgens door naar de juiste regionale meldkamer van de hulpdiensten om zo het contact tot stand te brengen met de gewenste hulpverleningsdienst. Naast alle oproepen vanaf mobiele telefoons is dit ook van toepassing op een deel van de oproepen vanuit het vaste net. Dit betreft veelal oproepen via VoIP (Voice over Internet Protocol) of vanuit 088-nummers.

Buddy centrale

De landelijke 1-1-2 alarmcentrale is op twee locaties ondergebracht. De hoofdlocatie bevindt zich bij het KLPD te Driebergen. Hier is de fysieke 1-1-2 alarmcentrale gehuisvest en zijn ook de centralisten aanwezig. Daarnaast is er bij de vtsPN, op een andere locatie in Driebergen, voorzien in een uitwijkalarmcentrale. Deze kan parallel dienst doen of als uitwijk dienen - en dan ook het gehele 1-1-2 verkeer afhandelen - als dit op de hoofdlocatie (door welke oorzaak ook) onmogelijk is. Op beide locaties is de technische infrastructuur van de landelijke 1-1-2 telefooncentrale aanwezig in twee redundante delen die als één geheel functioneren. Als sprake is van een storing in een regio bestaat er voor de regionale 1-1-2 alarmcentrale een terugvaloptie. Alle 1-1-2 oproepen worden dan doorgeleid naar een buurregio, de zogenaamde ‘buddy centrale’.

Routering

De communicatie tussen de landelijke 1-1-2 alarmcentrale bij het KLPD en de regionale 1-1-2 alarmcentrales verloopt niet via het reguliere telefoonnetwerk. Bij grote calamiteiten kan het immers gebeuren dat het telefoonnetwerk overbelast raakt, waardoor hulpverleners elkaar niet zouden kunnen bereiken. Er is daarom gekozen voor een bestaand commercieel dienstenpakket dat door KPN wordt aangeboden onder de naam ONE. De dienst ONE heeft voor de klant alle eigenschappen van een apart netwerk, waarover geen dataverkeer van andere klanten plaatsvindt. Het is dus een besloten netwerk. Hoewel de verkeersstromen van verschillende klanten gescheiden zijn, wordt er wel gebruik gemaakt van een gezamenlijk onderliggend netwerk. KPN noemt dit het Ethernet Transport Netwerk (ETN). Het meest centrale deel van het netwerk wordt gevormd door het Generiek Internet Transport (GIT). De dienst ONE verbindt niet alleen de 1-1-2 alarmcentrales met elkaar, maar brengt ook de koppeling tot stand met de datacentra van KPN. In deze datacentra staat ondersteunende ict-apparatuur. Voor de 1-1-2 dienstverlening zijn er twee soorten apparatuur: een server die de NAWP-gegevens koppelt aan telefoonnummers (de NAWP-server) en servers om de gesprekken te routeren tussen het KLPD en de regionale alarmcentrales (de Communication Managers).

Tot zover de theorie, maar de praktijk blijkt toch weerbarstig, zo concluderen de onderzoekers die een onthutsend beeld schetsen wat er allemaal fout kan gaan bij zoiets ‘simpels’ als een landelijk alarmnummer.

Geen regie

Het ontbreekt aan sturing en regie op de totale 1-1-2 keten. Er is onduidelijkheid over het eigenaarschap van en de eindverantwoordelijkheid voor 1-1-2. Het ministerie van VenJ heeft onvoldoende vastgelegd wat van opdrachtnemer KPN wordt verwacht. Specifieke eisen voor de totale infrastructuur en dienstverlening van het landelijk alarmnummer ontbreken.

Geen overzicht

Geen van de betrokken actoren heeft een volledig, juist en actueel beeld van de gehele 1-1-2 keten. Ook het gebruik van begrippen is niet eenduidig. Wat bijvoorbeeld de ene partij een netwerk noemt is voor de andere partij een dienst of een platform. Dit houdt het risico in zich van verwarring en het kan aanleiding geven tot misverstanden.

Contractuele lappendeken

Er bestaat een grote diversiteit aan contracten en er zijn veel verschillende contractpartijen, waartussen ook veel verschillende contracten zijn afgesloten. Dit maakt het geheel complex en op onderdelen ondoorzichtig. Het beheer van de contracten is niet op orde. Wijzigingen bij de contractpartijen of in de omstandigheden worden onvoldoende verwerkt in de contracten. De contractuele werkelijkheid komt hierdoor niet overeen met de feitelijke werkelijkheid. Dit leidt ertoe dat er onvoldoende inzicht is in de gehele 1-1-2 keten en dat er geen compleet beeld is van de afspraken waaraan contractpartijen zijn gebonden. Er is als het ware een ‘contractuele lappendeken’ ontstaan, die bovendien gaten vertoont.

Onvoldoende overleg en afstemming

Periodiek en structureel overleg over het functioneren van 1-1-2 is er tot medio 2011 slechts beperkt geweest. Hierdoor was er maar voor een deel en in kleine kring zicht op het functioneren van 1-1-2. Pas vanaf 2011 is op meer gestructureerde manier overleg en afstemming gezocht. Het in de contracten en overeenkomsten voorziene overleg heeft zeer beperkt plaatsgevonden. Veel was afhankelijk van de persoonlijke verhoudingen tussen medewerkers van de verschillende organisaties. Het onderzoek laat ook zien dat sprake was van een gebrek aan vertrouwen, cultuurverschillen en twijfel over elkaars deskundigheid. Na de storingen in 2012 is het overleg nieuw leven ingeblazen en is meer in gezamenlijkheid verder gewerkt.

Complexe infrastructuur

Het ontwerp voor de 1-1-2 infrastructuur is complex, maar op zich voldoende robuust. De opbouw is zodanig dat alternatieve routes beschikbaar zijn. De gerealiseerde infrastructuur is in de loop der jaren op onderdelen ingewikkeld gemaakt. Een deel van het 1-1-2 verkeer loopt via de landelijke alarmcentrale in Driebergen en wordt vervolgens doorgeschakeld naar de regio’s. Een ander deel van het 1-1-2 verkeer gaat rechtstreeks naar de regionale 1-1-2 alarmcentrales. Inmiddels zijn de technische omstandigheden die dit noodzakelijk maakten zodanig veranderd, dat vereenvoudiging mogelijk is door een keuze te maken tussen centrale dan wel decentrale afhandeling van alle 1-1-2 oproepen.

Organisatorische versnippering

Mede vanwege de organisatorische versnippering is er geen bewaking van het functioneren van de gehele keten. Op belangrijke elementen is weliswaar technische bewaking aanwezig, maar op cruciale momenten heeft deze onvoldoende gefunctioneerd. Het testen van de bereikbaarheid van de regionale alarmcentrales gebeurt inmiddels geautomatiseerd met een ‘call generator’. Voor de landelijke alarmcentrale ontbreekt deze faciliteit echter vooralsnog.

Functionaliteit niet op orde

De functionaliteit van de 1-1-2 dienstverlening is voor een deel op orde. Van de 34 onderzochte functies worden er 24 voldoende ingevuld. Voor een aantal cruciale functies is dit echter nog niet het geval. De belangrijkste zijn het signaleren van een wachtrij en het bieden van handelingsperspectief aan de beller die geen contact krijgt.

Geen integraal risicomanagement

Tot eind 2012 was geen sprake van integraal risicomanagement voor de gehele 1-1-2 keten. De verschillende partijen richtten zich vooral op de risico’s voor het eigen functioneren. Mede naar aanleiding van de storingen in 2012 zijn de partijen voor de jaarwisseling 2012-2013 wel gezamenlijk opgetrokken en hebben zij scenario’s opgesteld om mogelijke uitval van 1-1-2 in beeld te brengen en maatregelen te treffen om storingen te voorkomen. KPN richtte zich ten tijde van de eerste storingen vooral op redundantie in combinatie met goede monitoring en snel acteren bij een storing om de impact van incidenten te beperken. Dit houdt het risico in zich van minder aandacht voor integraal risicomanagement en het voorkomen van storingen.

Papier is geduldig

Elke bij 1-1-2 betrokken partij heeft zich zelfstandig voorbereid op incidenten. Draaiboeken en handleidingen zijn opgesteld en worden ook actueel gehouden. De draaiboeken en handleidingen worden echter niet structureel beoefend. Pas voor de jaarwisseling 2012-2013 zijn, naar aanleiding van de storingen in 2012, gezamenlijk scenario’s voor uitval ontwikkeld.

Storingen

Uit het onderzoek blijkt dat storingen overal in de 1-1-2 keten kunnen optreden. Er is niet een zwakste schakel te duiden. De oorzaken zijn divers. In de meeste gevallen is sprake van een technische oorzaak, maar organisatorische aspecten speelden ook een rol. Hoe centraler in de keten de storing plaatsvindt, des te groter is de impact.

Onderhoud onvoldoende voorbereid

Onderhoud is een kritieke factor en wordt niet altijd goed voorbereid. Een aantal storingen laat zien dat de voorbereiding op het onderhoud soms te lichtvaardig is opgevat en teveel wordt vertrouwd op redundantie. Draaiboeken voor onderhoud zijn onvoldoende uitgewerkt in procedures om incidenten als gevolg van (gepland of ongepland) onderhoud te voorkomen. Ook worden te veel scenario’s buiten beschouwing gelaten, zodat onvoldoende zicht is op de risico’s die voor impact op de burger kunnen zorgen.

Geen garantie op contact

De burger in nood heeft niet de garantie dat zijn oproep te allen tijde gehoor vindt. In 2012 hebben de elkaar opvolgende storingen in toenemende mate gezorgd voor maatschappelijke onrust en politieke aandacht. De samenleving vindt het niet acceptabel als bellers in nood niet in contact kunnen komen met de alarmcentrale.

Onvoldoende handelingsperspectief

Als de beller in nood geen contact krijgt met de centralist, wordt onvoldoende duidelijk gemaakt wat de beller moet doen. De boodschap die betrokkene hoort is hiervoor te beperkt.

Impact beperken

Nadat een storing is ontdekt treffen de betrokken partijen adequate maatregelen. In een aantal gevallen duurt het echter te lang voordat duidelijk is dat er sprake is van een storing. Na de eerste storingen in maart 2012 hebben de betrokken partijen snel actie ondernomen, enerzijds om de impact van de storingen te beperken, anderzijds om maatregelen te treffen die het risico op soortgelijke storingen reduceren. KPN richtte een denktank in, de vtsPN gaf de auditdienst opdracht de storingen te evalueren en het ministerie van VenJ ging aan de slag om de communicatie naar de burger toe te verbeteren. Hierbij moet wel de kanttekening worden geplaatst dat in eerste aanleg de aandacht zich vooral richtte op technische aspecten. Pas later in het jaar is gekozen voor een meer integrale aanpak.

De onderzoekers sluiten af met een positieve conclusie. De betrokken partijen hebben de jaarwisseling 2012-2013 voor wat betreft 1-1-2 gedegen voorbereid. In feite was dit de eerste vorm van integraal risicomanagement, inclusief scenario-analyse, opgezet vanuit een centrale regie. Het feit dat vanwege het slechte weer sprake was van minder noodhulpoproepen was een gelukkige bijkomstigheid. De vooraf opgestelde scenario’s hebben zich niet voorgedaan. KPN onderschrijft het maatschappelijk belang van het alarmnummer 1-1-2 en neemt volgens eigen zeggen zijn rol daarin zeer serieus. KPN heeft dan ook zijn volledige medewerking verleend aan het onderzoek. KPN onderschrijft de aanbevelingen en neemt deze integraal over.

BTG: Verbinding, verbreding en verdieping

Branchevereniging ICT en Telecommunicatie Grootgebruikers (BTG) behartigt de belangen van Nederlandse bedrijven en instellingen door kennis over te dragen en ervaringen uit te wisselen o.a. tijdens events

BTG in beeld en geluid

Bijeenkomsten

Expertsessies

  • Geen evenementen
  • Magazine

    BTG in Business - Voorjaar 2022
    Lees de laatste editie

    Meld je aan voor onze nieuwsbrief!

    Op de hoogte blijven van evenementen en het laatste nieuws? Schrijf je dan nu in voor onze nieuwsbrief.
    • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.